A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A decisão foi proferida em embargos de divergência opostos por um consumidor contra acórdão da Quarta Turma, que negou pedido de indenização por danos morais e materiais contra a operadora do plano após ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada.

Em primeiro grau, a ação de indenização do consumidor foi julgada improcedente porque não ficou comprovada situação de urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunstâncias, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, apenas no montante que seria gasto por ela caso o procedimento fosse feito na rede credenciada.

Nos embargos de divergência, o consumidor alegou que a decisão da Quarta Turma divergiu de julgados da Terceira Turma do STJ que deram interpretação extensiva à Lei 9.656/1998 e determinaram o reembolso mesmo quando não caracterizada a situação de urgência ou emergência médica.

Previsão le​​gal

O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou ser incontroverso nos autos que o tratamento não era de urgência ou emergência, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse não ter o mesmo nível de excelência, era suficiente para prestar o atendimento necessário.

Segundo o ministro, no contrato de plano de assistência à saúde, os diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante estão devidamente especificados e são determinantes para definir o valor da contraprestação assumida pelo consumidor.

Bellizze mencionou o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, segundo o qual, “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Garantia ao c​​onsumidor

Os julgados paradigmas da Terceira Turma – destacou o relator – entenderam que as hipóteses previstas no citado dispositivo seriam um rol meramente exemplificativo, o que daria ao beneficiário o direito de ser reembolsado fora dos casos de urgência e emergência, os quais seriam apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança para os consumidores.

Para Bellizze, a limitação imposta pela lei é uma garantia conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no plano-referência, de cobertura básica, “de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência”.

Na hipótese dos autos, o ministro verificou que o procedimento realizado pelo beneficiário não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência – como reconhecido pelas instâncias ordinárias –, razão pela qual não era o caso de se determinar o reembolso das despesas, por completa ausência de previsão legal e contratual.
Destaques de hoje

• Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):EAREsp 1459849

A Terceira Turma do STJ extinguiu uma ação de alimentos movida pelo pai contra a mãe de seus filhos. Como a guarda das crianças, inicialmente unilateral para o pai, passou a ser compartilhada entre o ex-casal, com residência fixa para a genitora, ele não tem legitimidade para prosseguir na execução dos alimentos vencidos.

De acordo com os autos, os filhos estavam na guarda unilateral do genitor e, em 2011, foram fixados alimentos provisórios a serem pagos pela mãe às duas crianças. Como ela se tornou inadimplente, os filhos passaram a ser representados judicialmente pelo pai em ação de execução.

Inicialmente, o feito tramitou sob o rito da prisão. Posteriormente, o processo passou a seguir a penhora de bens e, por último, sob a denominação de cumprimento de sentença de alimentos. Em 2013, contudo, a guarda das crianças passou a ser compartilhada, com a residência referencial fixa sendo a materna e o pagamento de pensão pelo pai.

Diante da dívida pretérita ainda em execução, a mãe requereu a sua extinção uma vez que os filhos foram morar com ela, não tendo o pai a capacidade processual para representá-los em juízo, conforme o artigo 8º do Código de Processo Civil de 1973, vigente à época.

O juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina – TJSC entenderam que era lícito ao pai continuar executando, em seu nome, os alimentos no período em que as crianças viveram sob a sua guarda. No STJ, o ministro Moura Ribeiro buscou evitar que o alimentante, a despeito de inadimplente, se beneficie com a extinção da obrigação alimentar, o que poderia acarretar enriquecimento sem causa.

Valor cobrado ultrapassava R$ 150 mil

Rodrigo Fernandes Pereira, advogado em Florianópolis/SC e segundo vice-presidente do Conselho Fiscal do Instituto Brasileiro de Direito de Família – IBDFAM, que atuou no caso, destacou que a decisão do ministro reconheceu expressamente as teses da mãe.

“A decisão em comento foi importante para a minha constituinte, que se livrou de uma dívida superior a R$ 150 mil que ela verdadeiramente não era devedora. Seja porque não havia decisão judicial que a sustentasse ou porque o pai não podia cobrar em nome dos filhos pensão alimentícia vencida, sem embargo inclusive do que prevê a Súmula 621 do Tribunal da Cidadania”, afirma.

Fonte: Assessoria de Comunicação do IBDFAM

O instituto do usufruto vidual – previsto pelo Código Civil de 1916 como um direito do cônjuge viúvo de usufruir dos bens do falecido quando o regime do casamento não é a comunhão universal – não pode ser reconhecido se o casal tiver realizado a separação judicial de corpos com a meação de bens. Essa proibição ocorre porque o princípio atrelado ao instituto é a manutenção do mínimo existencial para a parte sobrevivente, situação superada caso ela tenha recebido patrimônio antes do falecimento do cônjuge.

Com base nesse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que negou a uma viúva o reconhecimento do usufruto vidual no curso da ação de inventário. Para a corte local, a mulher já havia sido contemplada com a meação de bens no momento da separação de corpos – ocorrida dois anos antes do falecimento. 

Segundo o artigo 1.611, parágrafo 1º, do CC/1916, é garantida ao cônjuge vivo a quarta parte dos bens do falecido se houver filhos, ou a metade do patrimônio no caso de não terem filhos. Na hipótese dos autos, a viúva era casada sob o regime de comunhão parcial de bens.

No recurso especial dirigido ao STJ, ela alegou que cumpriu os dois requisitos do código revogado para a concessão do usufruto: o regime de bens diferente do da comunhão universal e o estado de viuvez. Além disso, alegou que o usufruto vidual deve ser reconhecido independentemente de eventual meação a que tenha direito a parte sobrevivente.

Mínimo necessário

O ministro Marco Buzzi, relator do recurso, explicou que o instituto do usufruto vidual tinha por objetivo a salvaguarda do mínimo necessário ao cônjuge que não era beneficiado, de forma obrigatória, com a herança do falecido, como no caso de comunhão parcial ou de separação absoluta de bens.

Segundo o relator, o Código Civil de 2002 não abarcou esse instituto nos mesmos moldes do código anterior, porém estendeu o direito real de habitação a todos os regimes de bens (artigo 1.831 do CC/2002), elevando o cônjuge ao patamar de herdeiro necessário.

Em relação ao artigo 1.611, parágrafo 1º, do CC/1916, Marco Buzzi apontou que, ao prescrever como condição para o reconhecimento do usufruto vidual que o regime de bens do casamento não fosse o da comunhão universal, há a ideia subjacente de que aquele que foi contemplado com a meação ou com quinhão igual ou superior à meação não faz jus ao usufruto.

“No caso dos autos, em razão da meação efetivamente atribuída à esposa, é incontroverso que a recorrente foi aquinhoada com significativa parcela do patrimônio do de cujus, fração esta que lhe garante meios suficientes de subsistência, tornando desnecessário, para não dizer injusto e penoso aos herdeiros, atribuir a seu favor usufruto vidual sobre a parcela dos bens objeto da herança”, concluiu o ministro ao manter o entendimento do TJSP.

Leia o acórdão.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1280102

​​​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que determinou que um ex-empregado desligado há mais de dez anos e sua esposa sejam mantidos em plano de saúde originalmente contratado pela empresa. Embora seja de dois anos o tempo máximo de permanência do empregado demitido no plano coletivo – como previsto no artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 –, o ex-empregador manteve o casal no plano de assistência por mais de uma década, tendo os beneficiários assumido o pagamento integral.

Para o colegiado, o longo tempo de permanência no plano despertou nos beneficiários a confiança de que não perderiam a assistência de saúde, de modo que a sua exclusão neste momento, passada uma década do desligamento profissional e quando eles já estão com idade avançada, violaria o princípio da boa-fé objetiva.

De acordo com o processo, em razão do contrato de trabalho, o ex-funcionário era beneficiário, com sua esposa, do plano de saúde. Ele foi demitido em 2001, mas a participação no plano foi estendida até 2013, quando o ex-empregado, então com 72 anos de idade, foi notificado pelo antigo empregador de sua exclusão.

Ao determinar o restabelecimento do plano de saúde e a indenização aos beneficiários pelos gastos com a contratação de um novo plano assistencial, o TJRJ levou em consideração que a idade avançada do ex-empregado dificultava a adesão a novos planos, em razão do elevado valor do prêmio. Além disso, de acordo com o tribunal fluminense, o idoso deve ser considerado pessoa vulnerável, nos termos do artigo 230 da Constituição.

Confiança e supressio

Tanto o ex-empregador quanto o plano de saúde recorreram ao STJ. Segundo o ex-empregador, o julgamento do TJRJ violou o artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 ao determinar que o beneficiário permaneça eternamente vinculado ao plano. Já a empresa que administra o plano de saúde questionou, entre outros pontos, a ordem para disponibilizar apólices individuais aos beneficiários, pois ela não comercializaria mais essa modalidade de assistência.

A relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, mencionou a doutrina sobre o tema para dizer que, segundo o princípio da responsabilidade pela confiança – uma das vertentes da boa-fé objetiva –, aquele que origina a confiança de alguém deve responder, em certas circunstâncias, pelos danos causados.

A supressio, exemplo da responsabilidade pela confiança – traduzida como um “não exercício abusivo do direito”, nas palavras da ministra –, indica a possibilidade de se considerar suprimida determinada obrigação contratual na hipótese em que o credor, por não a exigir, fizer surgir no devedor a legítima expectativa de que essa supressão se prorrogará no tempo.

“Implica, assim, a redução do conteúdo obrigacional pela inércia qualificada de uma das partes, ao longo da execução do contrato, em exercer determinado direito ou faculdade, criando para a outra a percepção válida e plausível – a ser apurada casuisticamente – de ter havido a renúncia àquela prerrogativa”, explicou.

Frustração

No caso dos autos, Nancy Andrighi entendeu que a manutenção do ex-empregado no plano de saúde por liberalidade do antigo empregador, consolidada pelo prolongado decurso do tempo, é circunstância capaz de criar no beneficiário a confiança de que a empresa renunciara ao direito de exclui-lo.

Por isso, segundo a ministra, “esse exercício agora, quando já passados dez anos, e quando os beneficiários já contam com idade avançada, gera uma situação de desequilíbrio inadmissível entre as partes, que se traduz no indesejado sentimento de frustração”.

Leia o acórdão.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1879503

Por entender que o reconhecimento da inimputabilidade ou da semi-imputabilidade depende da prévia instauração de incidente de insanidade mental e do respectivo exame médico-legal, a Sexta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a recurso interposto pelo Ministério Público do Rio Grande do Sul (MPRS) contra acórdão que havia declarado a semi-imputabilidade do réu apenas com base no depoimento de vítima de estupro. O acórdão questionado invocou o artigo 26, parágrafo único, do Código Penal.

Com o provimento do recurso, em razão de dúvida sobre a sanidade do réu, o colegiado determinou a realização do exame médico-legal, nos termos do artigo 149 do Código de Processo Penal (CPP).

No recurso apresentado ao STJ, o MPRS sustentou que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) contrariou o Código Penal ao reconhecer a semi-imputabilidade – e, em consequência, aplicar a causa especial de redução da pena – somente com base nas declarações da vítima, sem determinar a realização de exame médico para verificar se, na época do crime, o autor realmente não era capaz de entender por completo o caráter delituoso de sua conduta.

Exame indispensáv​​el

Segundo o relator do caso, ministro Sebastião Reis Júnior, o magistrado não possui conhecimentos técnicos para aferir a saúde mental ou a autodeterminação do acusado, o que leva à necessidade de produção de parecer técnico. Essa circunstância, entretanto, não impede o magistrado de decidir de forma diversa do apontado no laudo pericial, como previsto no artigo 182 do CPP, desde que a decisão seja devidamente fundamentada.

“Não há como ignorar a importância do exame pericial, considerando que o Código Penal adotou expressamente o critério biopsicológico”, destacou o relator ao reconhecer que a avaliação médica é indispensável para a formação da convicção do julgador.

Internação pr​​ovisória

Sebastião Reis Júnior apontou que a medida cautelar de internação provisória, no caso de crimes praticados com violência ou grave ameaça – prevista no artigo 319 do CPP –, também exige parecer pericial sobre a inimputabilidade ou a semi-imputabilidade do réu.

Ao dar provimento ao recurso especial do Ministério Público, a turma decidiu pela cassação, em parte, do acórdão TJRS, determinando a realização do exame de sanidade.

O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.